Το πόρισμα φαίνεται να καταλήγει σε 8 βασικές αιτίες που οδήγησαν στο συγκεκριμένο περιστατικό.
Οι 8 αιτίες
- Ανθρώπινος παράγοντας
- Μη συστηματοποιημένη εκπαίδευση προσωπικού
- Απουσία διάκρισης αρμοδιοτήτων και ρόλων μεταξύ νοσηλευτών
- Μη συμμόρφωση με το πρωτόκολλο
- Αδυναμία διπλής ταυτοποίησης κατά τη διαδικασία μετάγγισης αίματος
- Λανθασμένη πρακτική ταυτοποίησης ασθενούς με τον αριθμό κλίνης
- Βλάβη εξοπλισμού που οδήγησε στην ταυτοποίηση μέσω βραχιολιών
- Κόπωση του προσωπικού λόγω φόρτου εργασίας
Μετά το περιστατικό αυτό, το υπουργείο Υγείας αναμένεται να αυστηροποιήσει το πρωτόκολλο των μεταγγίσεων ώστε να υπάρχουν ακόμη περισσότερες δικλείδες ασφαλείας και να μην επαναληφθούν τα ίδια λάθη σε άλλες περιπτώσεις.
Σύμφωνα με πληροφορίες, όσοι βρίσκονταν στη βάρδια εκείνο το βράδυ στο Τζάνειο, αναμένεται να απομακρυνθούν.
Ο Άδωνις Γεωργιάδης, ανέφερε σε πρόσφατη συνέντευξη του οτι «υπήρχε σοβαρή παραβίαση του πρωτοκόλλου. Και γι’ αυτό τον λόγο έχω δώσει εντολή να συντάξουμε νέο πρωτόκολλο περισσότερο αυστηρό και περισσότερο ασφαλές. Αν είχε ακολουθηθεί το πρωτόκολλο, αν παραδείγματος χάρη ο συγκεκριμένος βοηθός νοσηλευτή είχε την εποπτεία της προϊστάμενης νοσηλεύτριας που ήταν εκεί, αλλά δεν είχε έρθει μαζί του στην μετάγγιση θα έβλεπε ότι κάνει λάθος, θα υπήρχε ένα δεύτερο μάτι. Αυτό δεν έγινε στην προκειμένη περίπτωση».
Το αδιανόητο λάθος έγινε όταν ο βοηθός νοσηλευτή μπήκε στο δωμάτιο και έκανε μετάγγιση στην ασθενή και χωρίς να το χρειάζεται και με λάθος ομάδα αίματος, ενώ η φιάλη αίματος προοριζόταν για την πολυμεταγγιζόμενη ασθενή στο διπλανό κρεβάτι. Το αποτέλεσμα ήταν μέσα σε λίγα λεπτά ο οργανισμός της 62χρονης να καταρρεύσει.
Πριν από λίγες ημέρες έγινε γνωστό ότι η 62χρονο νοσηλεύεται με πολυοργανική ανεπάρκεια με τους δικούς της ανθρώπους να αγωνιούν για την τύχη της.
